当院では保険診療を行うにあたり、治療・看護とは直接関係ないものにつきまして、患者さん側からその実費を徴収致しております。患者さんの申し出と同意のもとで徴収しておりますので、下記の費用・注意事項をご理解されたうえでよろしくお願い申し上げます。
「介護料」「衛生材料費」等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」又は「物」についての費用の徴収や「施設管理費」等曖昧な名目での費用の徴収はいたしておりません。
診療外製品等
| 診察券再発行代 | １１０円 |
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| ノロウイルス検査（簡易キットによるもの） | ２，４２０円 |
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| 往診時ガソリン代 | 【別表】参照 |
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| ソフトサンティア（コンタクト点眼薬） | １１０円 |
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| 眼帯（診療外の希望時） | ３３０円 |
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| 診療録開示手数料（A3用紙以内１枚あたり） | １１円 |
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| 診療録開示手数料（A3用紙以上１枚あたり） | ２２円 |
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| 画像ＣＤ-Ｒ（当院からの紹介目的以外の場合） | ５５０円 |
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| 面談料 | ５，５００円 |
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【別表】往診時のガソリン代
| 距離（km） | 価格（税込） | 距離（km） | 価格（税込） | 距離（km） | 価格（税込） | 距離（km） | 価格（税込） |
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| 1 | 220円 | 14 | 1,342円 | 27 | 2,558円 | 40 | 3,773円 |
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| 2 | 220円 | 15 | 1,436円 | 28 | 2,651円 | 41 | 3,867円 |
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| 3 | 314円 | 16 | 1,529円 | 29 | 2,745円 | 42 | 3,960円 |
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| 4 | 407円 | 17 | 1,623円 | 30 | 2,838円 | 43 | 4,054円 |
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| 5 | 501円 | 18 | 1,716円 | 31 | 2,932円 | 44 | 4,147円 |
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| 6 | 594円 | 19 | 1,810円 | 32 | 3,025円 | 45 | 4,241円 |
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| 7 | 688円 | 20 | 1,903円 | 33 | 3,119円 | 46 | 4,334円 |
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| 8 | 781円 | 21 | 1,997円 | 34 | 3,212円 | 47 | 4,428円 |
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| 9 | 875円 | 22 | 2,090円 | 35 | 3,306円 | 48 | 4,521円 |
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| 10 | 968円 | 23 | 2,184円 | 36 | 3,399円 | 49 | 4,615円 |
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| 11 | 1,062円 | 24 | 2,277円 | 37 | 3,493円 | 50 | 4,708円 |
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| 12 | 1,155円 | 25 | 2,371円 | 38 | 3,586円 | | |
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| 13 | 1,249円 | 26 | 2,464円 | 39 | 3,680円 | | |
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ワクチン（公費助成がある場合もあります。インフルエンザワクチン以外は予約制です。）
| インフルエンザワクチン（一般） | ４．２００円 |
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| インフルエンザワクチン（６５歳以上町内在住） | １，４９０円 |
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| インフルエンザワクチン（町外在住） | お問い合わせください。 |
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| 肺炎球菌ワクチン（任意） | ６，９４１円 |
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| 肺炎球菌ワクチン（公費対象） | ２，８２０円 |
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| 麻疹ワクチン | ４，４２８円 |
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| 風疹ワクチン | ４，５０４円 |
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| 水痘ワクチン | ６，２２１円 |
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| ムンプスワクチン | ４，６１２円 |
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| 麻疹・風疹混合ワクチン | ８，０５７円 |
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