公的保険給付とは関係のない文書の発行にかかる費用
| 種類 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 各種証明書 | 1,100円 | |
| 診断書（院内様式） | 2,200円 | |
| 診断書（保険会社等） | 3,300円 | |
| 死亡診断書 | 2,200円 | |
| 年金受取り用診断書 | 3,300円 | |
| 福祉身体障害者用診断書 | 5,500円 | |
| 自立支援医療意見書 | 3,300円 | |
| 特定疾患申請診断書（臨床個人票） | 3,300円 | |
| 死体検案書 | 5,500円 | |
| 労災診断書 | 労働基準局が指定する額 | |
| 交通事故診断書 | 2,200円 | |
| 自賠責請求用診断書 | 5,500円 | |
| 自賠責請求用診療報酬明細書 | 3,300円 | |
| その他診断書・証明書（院内様式） | 2,200円 | |
| その他診断書・証明書（院外様式） | 3,300円 | |
| 診療録等の開示手数料（A3用紙以内：１枚あたり） | 10円 | 町の個人情報開示条例に基づき事前に開示請求書の手続き必要（予め本人の同意が必要です。） |
| 面談料 | 5,500円 | 医師1名毎 |
| 画像診断データ提供料 | 550円 | ディスク1枚毎 |