周防大島町病院事業局 競争入札参加資格審査申請書 提出要領（建設工事）（令和7・8年度）
１.提出先
〒742-2106 山口県大島郡周防大島町大字小松1388番地6
周防大島町病院事業局 総務課
２.受付期間等
令和7年2月3日（月曜日）～令和7年2月28日（金曜日）（土曜日・日曜日、祝日を除く）
３.申請に必要な書類
- 周防大島町病院事業局競争入札参加資格審査申請書（建設工事） [Excelファイル／42KB]
- 総合評定値通知書等の写し（審査基準日が令和5年9月1日以降のもの）
（雇用保険・健康保険・厚生年金保険の加入有無欄が有または除外となっているもの） - 工事経歴書 [Excelファイル／30KB]
- 技術者名簿 [Excelファイル／14KB]
- 使用印鑑届 [Wordファイル／30KB]
- 本社・営業所等一覧表 [Wordファイル／31KB]
- 代理権限を証する書面 [Wordファイル／29KB]
- 暴力団排除に関する誓約書 [Wordファイル／34KB]
- 登記事項証明書又は登記簿謄本（法人の場合）
代表者の身分証明書（個人の場合） - 建設業退職金共済事業履行証明書の写し（該当者のみ）
- 建設業許可証明書又は許可通知書の写し（直前のもの）
- 納税証明書（滞納がないことを証する証明書）
・国税・・・法人税（法人）、所得税（個人）、消費税、地方消費税
・町税・・・（周防大島町内に本店又は営業所等を置く場合）
・法人・・・町県民税（特別徴収）、固定資産税、軽自動車税、法人町民税
・個人・・・町県民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税
※証明書の交付を申請する際には、窓口担当者へ入札参加資格審査申請に使用する旨を申し付けください。 - 申請日直近1年の営業年度の財務諸表又は決算報告書、その他営業状況が確認できる書類の写し
（注）（3）工事経歴書及び（4）技術者名簿は、当町様式の内容と同一の場合は任意様式を可とします。
各証明書は、（11）建設業許可証明書又は許可通知書の写しを除き、申請日前3ヶ月以内に証明されたものに限ります。（いずれも写し可）
４.有効期間
令和7年4月1日～令和9年3月31日
ただし、令和7年4月以降に申請された場合、有効期間開始は受付けから約1ヶ月後となります。
５.製本方法
A4版・紙ファイルに（1）～（13）の順番に綴じ、ファイルの表紙及び背表紙に会社名を記入してください。（色指定なし）
６.提出方法
周防大島町病院事業局 総務課へ原則郵送により提出してください。